ข้อมูลพื้นฐาน

ชื่อผู้บริจาคไข่

วันเกิด

ที่อยู่ปัจจุบัน(ประเทศและเมือง)

กรุ๊ปเลือด

สถานที่เกิด

ความสูง(cm)

สัญชาติ

น้ำหนัก(kg)

เชื้อชาติ

การศึกษาสูงสุด

สีผมธรรมชาติ

มหาวิทยาลัยและสาขาวิชา

สีผิวธรรมชาติ

อาชีพ

สีตาธรรมชาติ

สถานภาพการสมรส

เป็นตาสองชั้นหรือไม่?

ประสบการณ์และรายละเอียดการบริจาคไข่1

วันที่

สถานที่ (ประเทศและเมือง)

ชื่อคลินิกที่เก็บไข่

ผลการตรวจระดับฮอร์โมนและจำนวนไข่
AMH

FSH

จำนวนไข่ในรังไข่ซ้ายและขวา

ผลการเก็บไข
จำนวนไข่ที่เก็บได้

จำนวนตัวอ่อนที่ได้

ประสบการณ์และรายละเอียดการบริจาคไข่2

วันที่

สถานที่ (ประเทศและเมือง)

ชื่อคลินิกที่เก็บไข่

ผลการตรวจระดับฮอร์โมนและจำนวนไข่
AMH

FSH

จำนวนไข่ในรังไข่ซ้ายและขวา

ผลการเก็บไข
จำนวนไข่ที่เก็บได้

จำนวนตัวอ่อนที่ได้

ประสบการณ์และรายละเอียดการบริจาคไข่3

วันที่

สถานที่ (ประเทศและเมือง)

ชื่อคลินิกที่เก็บไข่

ผลการตรวจระดับฮอร์โมนและจำนวนไข่
AMH

FSH

จำนวนไข่ในรังไข่ซ้ายและขวา

ผลการเก็บไข
จำนวนไข่ที่เก็บได้

จำนวนตัวอ่อนที่ได้

ข้อมูลเพิ่มเติม

โปรดอธิบายบุคลิกภาพและจุดแข็งของคุณ

งานอดิเรก

คุณชอบทําอะไรเวลาว่าง

คุณมีพรสวรรค์ด้านกีฬา ดนตรี หรือความสามารถด้านศิลปะประเภทใด

ปรัชญาชีวิต/ทัศนคติต่อชีวิต

ความสัมพันธ์แบบไหนที่คุณตอ้งการและคาดหวัง จากคนไข้

สาเหตุที่คุณจึงต้องการเป็นผู้บริจาค?

ประวัติทางการแพทย์และสุขภาพ

สายตาสั้น

ศลัลยกรรมความงาม

มีรอยสักภายใน 1 ปี

เจาะหูภายใน 1 ปีเจาะหูภายใน 1 ปี

การสูบบุหรี่

การดื่มสุรา

การออกกำลังกาย

ความสม่ำเสมอของประจำเดือน

การป้องกันการตั้งครรภ์

ประวัติการตั้งครรภ์หรือไม่

การตรวจทางนรีเวชภายใน 1 ปี

ยาเสพติด

ได้รับประทานยาต้านอาการซึมเศร้า

กำลังรับประทานยา/ล่าสุดรับประทานยา

ประวัติการรักษาในโรงพยาบาล

เคยผ่าตัด

โรคร้ายแรง

ประวัติการถ่ายเลือด

คุณหรือคู่นอนของคุณได้รับการวินิจฉัยวาเป็นโรคติดต่อทางเพศสมัพนัธ์

ได้รับการรักษาทางจิตวิทยา

โรคทางพันธุกรรมในครอบครัว

มีฝาแฝดหรือแฝดสามในครอบครัว

รับเลี้ยงบุตรบุญธรรม?

ประวัติอาชญากร

เคยถูกจับกุมหรือมีข้อพิพาททางกฎหมาย

การเก็บรวบรวมข้อมูลสุขภาพของครอบครัว(พ่อ)

อายุ

ความสูง(cm)

น้ำหนัก(kg)

การศึกษาสูงสุด

สีผม

สีตา

อาชีพ

สถานะสุขภาพ

มีโรคทางพันธุกรรมในครอบครัวหรือไม่? โรคอะไร?

อายุตอนเสียชีวิต

สาเหตุการเสียชีวิต

การเก็บรวบรวมข้อมูลสุขภาพของครอบครัว(แม่)

อายุ

ความสูง(cm)

น้ำหนัก(kg)

การศึกษาสูงสุด

สีผม

สีตา

อาชีพ

สถานะสุขภาพ

มีโรคทางพันธุกรรมในครอบครัวหรือไม่? โรคอะไร?

อายุตอนเสียชีวิต

สาเหตุการเสียชีวิต

การเก็บรวบรวมข้อมูลสุขภาพของครอบครัว(ปู่)

อายุ

ความสูง(cm)

น้ำหนัก(kg)

การศึกษาสูงสุด

สีผม

สีตา

อาชีพ

สถานะสุขภาพ

มีโรคทางพันธุกรรมในครอบครัวหรือไม่? โรคอะไร?

อายุตอนเสียชีวิต

สาเหตุการเสียชีวิต

การเก็บรวบรวมข้อมูลสุขภาพของครอบครัว(ย่า)

อายุ

ความสูง(cm)

น้ำหนัก(kg)

การศึกษาสูงสุด

สีผม

สีตา

อาชีพ

สถานะสุขภาพ

มีโรคทางพันธุกรรมในครอบครัวหรือไม่? โรคอะไร?

อายุตอนเสียชีวิต

สาเหตุการเสียชีวิต

การเก็บรวบรวมข้อมูลสุขภาพของครอบครัว(ตา)

อายุ

ความสูง(cm)

น้ำหนัก(kg)

การศึกษาสูงสุด

สีผม

สีตา

อาชีพ

สถานะสุขภาพ

มีโรคทางพันธุกรรมในครอบครัวหรือไม่? โรคอะไร?

อายุตอนเสียชีวิต

สาเหตุการเสียชีวิต

การเก็บรวบรวมข้อมูลสุขภาพของครอบครัว(ยาย)

อายุ

ความสูง(cm)

น้ำหนัก(kg)

การศึกษาสูงสุด

สีผม

สีตา

อาชีพ

สถานะสุขภาพ

มีโรคทางพันธุกรรมในครอบครัวหรือไม่? โรคอะไร?

อายุตอนเสียชีวิต

สาเหตุการเสียชีวิต

การเก็บรวบรวมข้อมูลสุขภาพของครอบครัว(พี่น้องคนที่1)

อายุ

ความสูง(cm)

น้ำหนัก(kg)

การศึกษาสูงสุด

สีผม

สีตา

อาชีพ

สถานะสุขภาพ

มีโรคทางพันธุกรรมในครอบครัวหรือไม่? โรคอะไร?

อายุตอนเสียชีวิต

สาเหตุการเสียชีวิต

การเก็บรวบรวมข้อมูลสุขภาพของครอบครัว(พี่น้องคนที่2)

อายุ

ความสูง(cm)

น้ำหนัก(kg)

การศึกษาสูงสุด

สีผม

สีตา

อาชีพ

สถานะสุขภาพ

มีโรคทางพันธุกรรมในครอบครัวหรือไม่? โรคอะไร?

อายุตอนเสียชีวิต

สาเหตุการเสียชีวิต

การเก็บรวบรวมข้อมูลสุขภาพของครอบครัว(บุตร 1)

อายุ

ความสูง(cm)

น้ำหนัก(kg)

การศึกษาสูงสุด

สีผม

สีตา

อาชีพ

สถานะสุขภาพ

มีโรคทางพันธุกรรมในครอบครัวหรือไม่? โรคอะไร?

อายุตอนเสียชีวิต

สาเหตุการเสียชีวิต

รูปถ่ายตอนโต

รูปถ่ายตอนเด็ก

รูปถ่ายครอบครัว

中文

English

ภาษาไทย

日本

Español