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República Centroafricana
País y ciudad de residencia actual
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B
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Lugar de nacimiento
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Africana
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Otra
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Licenciatura
Maestría
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Otro (especificar)
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Negro
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Teñido / Tintado
Otro (especificar)
Nombre de escuela y carrera
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Ocupación actual
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Marrón
Negro
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Otro (especificar)
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Casada
Unión libre
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- Casada - - -
Doble párpado
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No
No sé
Historial de donación de óvulos 1
Fecha
Lugar (ciudad/país)
Nombre de la clínica de recuperación de óvulos
Prueba de fertilidad
AMH
FSH
Número de folículos ultrasónicos
Resultados de la extracción de óvulos
Número de óvulos Número de embriones
Historial de donación de óvulos 2
Fecha
Lugar (ciudad/país)
Nombre de la clínica de recuperación de óvulos
Prueba de fertilidad
AMH
FSH
Número de folículos ultrasónicos
Resultados de la extracción de óvulos
Número de óvulos Número de embriones
Historial de donación de óvulos 3
Fecha
Lugar (ciudad/país)
Nombre de la clínica de recuperación de óvulos
Prueba de fertilidad
AMH
FSH
Número de folículos ultrasónicos
Resultados de la extracción de óvulos
Número de óvulos Número de embriones
Información sobre ti
Por favor describa su carácter y características
Ejemplo: ¿Eres extrovertida, tranquila, responsable, creativa...?
Describe tus intereses y aficiones
¿Qué sueles hacer en tu tiempo libre?
Actividades favoritas, hábitos, formas de relajarte, etc.
¿Qué tipo de talento deportivo, musical o artístico tienes?
Resume tu filosofía de vida en una frase
¿Cuál es tu lema personal, una frase que te inspire o guíe?
Dejarle un mensaje a los futuros padres, ¿qué te gustaría decirles?
Puedes escribir unas palabras de cariño, tus buenos deseos, o lo que te nazca compartir con ellos.
Por qué quieres ser donante?
Comparte tus razones personales, tu motivación o lo que te inspiró a tomar esta decisión.
Historial médico y de salud
Por favor, elige la opción que corresponda. En caso de alguna situación especial, proporciona una explicación o aclaración
Miopía
Sí
No
No sé
Han recibido cirugía plástica
Sí
No
No sé
Tatuaje en el último año
Sí
No
No sé
Perforación en el último año
Sí
No
No sé
¿Fumas?
Sí
No
No sé
¿Bebes alcohol?
Sí
No
No sé
¿Haces ejercicio regularmente?
Sí
No
No sé
¿Tu período menstrual es regular?
Sí
No
No sé
¿Usas algún método anticonceptivo?
Sí
No
No sé
Historial de embarazo
Sí
No
No sé
¿Has visitado a un obstetra-ginecólogo en el último año?
Sí
No
No sé
¿Has usado drogas o medicamentos ilegales?
Sí
No
No sé
¿Has tomado medicamentos para la depresión?
Sí
No
No sé
¿Estás tomando o has tomado recientemente algún medicamento?
Sí
No
No sé
Historial de hospitalización
¿Has tomado medicamentos para la depresión?
Sí
No
No sé
¿Has tenido alguna cirugía?
Sí
No
No sé
¿Has padecido alguna enfermEdad grave?
Sí
No
No sé
¿Has recibido transfusiones de sangre?
Sí
No
No sé
¿Tú o tus parejas sexuales han sido diagnosticadas con alguna ETS?
Sí
No
No sé
¿Has recibido asesoramiento o tratamiento psiquiátrico?
Sí
No
No sé
EnfermEdad genética familiar
Sí
No
No sé
¿Hay gemelos o trillizos en tu familia?
Sí
No
No sé
¿Fuiste adoptada?
Sí
No
No sé
Antecedentes penales
Sí
No
No sé
¿Has sido arrestada o tienes alguna disputa legal pendiente?
Sí
No
No sé
Información sobre la familia biológica(Padre)
Edad
Altura(cm)
Peso(kg)
Nivel de educación
Color de pelo
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Marrón
Negro
Castaño oscuro
Verde
Avellana
Pelirrojo
Teñido / Tintado
Color de ojos
Seleccionar
Marrón
Negro
Azul
Verde
Avellana
Gris
Heterocromía (ojos de distinto color)
Ocupación actual
Estado de salud
¿Enfermedad genética en la familia? ¿Cuál?
Edad de fallecimiento
Causas de fallecimiento
Información sobre la familia biológica(Madre)
Edad
Altura(cm)
Peso(kg)
Nivel de educación
Color de pelo
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Marrón
Negro
Castaño oscuro
Verde
Avellana
Pelirrojo
Teñido / Tintado
Color de ojos
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Marrón
Negro
Azul
Verde
Avellana
Gris
Heterocromía (ojos de distinto color)
Ocupación actual
Estado de salud
¿Enfermedad genética en la familia? ¿Cuál?
Edad de fallecimiento
Causas de fallecimiento
Información sobre la familia biológica(Abuelo paterno)
Edad
Altura(cm)
Peso(kg)
Nivel de educación
Color de pelo
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Marrón
Negro
Castaño oscuro
Verde
Avellana
Pelirrojo
Teñido / Tintado
Color de ojos
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Marrón
Negro
Azul
Verde
Avellana
Gris
Heterocromía (ojos de distinto color)
Ocupación actual
Estado de salud
¿Enfermedad genética en la familia? ¿Cuál?
Edad de fallecimiento
Causas de fallecimiento
Información sobre la familia biológica(Abuela paterna)
Edad
Altura(cm)
Peso(kg)
Nivel de educación
Color de pelo
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Marrón
Negro
Castaño oscuro
Verde
Avellana
Pelirrojo
Teñido / Tintado
Color de ojos
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Marrón
Negro
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Verde
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Gris
Heterocromía (ojos de distinto color)
Ocupación actual
Estado de salud
¿Enfermedad genética en la familia? ¿Cuál?
Edad de fallecimiento
Causas de fallecimiento
Información sobre la familia biológica(Abuelo materno)
Edad
Altura(cm)
Peso(kg)
Nivel de educación
Color de pelo
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Marrón
Negro
Castaño oscuro
Verde
Avellana
Pelirrojo
Teñido / Tintado
Color de ojos
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Marrón
Negro
Azul
Verde
Avellana
Gris
Heterocromía (ojos de distinto color)
Ocupación actual
Estado de salud
¿Enfermedad genética en la familia? ¿Cuál?
Edad de fallecimiento
Causas de fallecimiento
Información sobre la familia biológica(Abuela materna)
Edad
Altura(cm)
Peso(kg)
Nivel de educación
Color de pelo
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Marrón
Negro
Castaño oscuro
Verde
Avellana
Pelirrojo
Teñido / Tintado
Color de ojos
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Marrón
Negro
Azul
Verde
Avellana
Gris
Heterocromía (ojos de distinto color)
Ocupación actual
Estado de salud
¿Enfermedad genética en la familia? ¿Cuál?
Edad de fallecimiento
Causas de fallecimiento
Información sobre la familia biológica(Hermano/a 1)
Edad
Altura(cm)
Peso(kg)
Nivel de educación
Color de pelo
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Marrón
Negro
Castaño oscuro
Verde
Avellana
Pelirrojo
Teñido / Tintado
Color de ojos
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Marrón
Negro
Azul
Verde
Avellana
Gris
Heterocromía (ojos de distinto color)
Ocupación actual
Estado de salud
¿Enfermedad genética en la familia? ¿Cuál?
Edad de fallecimiento
Causas de fallecimiento
Información sobre la familia biológica(Hermano/a 2)
Edad
Altura(cm)
Peso(kg)
Nivel de educación
Color de pelo
Seleccionar
Marrón
Negro
Castaño oscuro
Verde
Avellana
Pelirrojo
Teñido / Tintado
Color de ojos
Seleccionar
Marrón
Negro
Azul
Verde
Avellana
Gris
Heterocromía (ojos de distinto color)
Estado de salud
¿Enfermedad genética en la familia? ¿Cuál?
Edad de fallecimiento
Causas de fallecimiento
Información sobre la familia biológica(Hijo/a 1)
Edad
Altura(cm)
Peso(kg)
Nivel de educación
Color de pelo
Seleccionar
Marrón
Negro
Castaño oscuro
Verde
Avellana
Pelirrojo
Teñido / Tintado
Color de ojos
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Marrón
Negro
Azul
Verde
Avellana
Gris
Heterocromía (ojos de distinto color)
Ocupación actual
Estado de salud
¿Enfermedad genética en la familia? ¿Cuál?
Edad de fallecimiento
Causas de fallecimiento
Foto recientes
Instrucciones para tus fotos：
Las fotos son muy importantes para que los futuros padres puedan conocerte y lograr una buena coincidencia.
Por favor, asegúrate de que las fotos de medio cuerpo muestren tu rostro limpio y sonrisa natural con buena calidad, evita selfies y prefiere fotos tomadas con cámara de buena calidad y estilo artístico, y que la vestimenta sea adecuada, refleje tu estilo personal y no sea demasiado reveladora.
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2.Cuando se cargue bien, presiona el botón ‘Subir’ a la derecha para confirmar.
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